Для скачивания: шаблон перевода свидетельства о браке с польского языка на украинский язык

Республіка Польща номер буквами та цифрами

номер буквами та цифрами

Воєводство НАЗВА

Відділ актів цивільного стану НАЗВА

СКОРОЧЕНИЙ ВИТЯГ ЗІ СВІДОЦТВА ПРО ШЛЮБ

1. Дані осіб, що укладають шлюб

2. Дані, щодо дати і місця укладення шлюбу 

1.Дата Дата цифрами

2.Місце HАЗВА

3. Дані батьків

Батько чоловіка - Батько жінки

Ім’я (імена) - Ім’я (імена) - Ім’я (імена)

Прізвище до одруження - Прізвище - Прізвище або прочерк

Мати чоловіка - Мати жінки

Ім’я (імена) - Ім’я (імена) - Ім’я (імена)

Прізвище до одруження - Прізвище - Прізвище або прочерк

4. Прізвище після укладення шлюбу

Чоловіка Прізвище

Жінки Прізвище

5. Прізвище дітей від цього шлюбу

Діти Прізвище

6. Актуальне прізвище, якщо відрізняється від прізвища після шлюбу та прізвища свідків 

Чоловіка --

Жінки --

Скорочений витяг зі свідоцтва про шлюб

Сторінка 1/2

7. Анотації про розірвання шлюбу, скасування, встановлення неіснування шлюбу, юридичний поділ, анулювання поділу, зазначаючи номер актової справи та дату набуття чинності, номер свідоцтва про смерть

8. Інформація щодо витягу

Витяг відповідає змісту акту про шлюб:

Номер буквами та цифрами 

Місце видачі витягу: НАЗВА

Дата видачі витягу: дата цифрами

Оплата держмита: Не підлягає сплаті державного мита на підставі ст. 2 абз. 1 п. 1 букв. с) Закону від 16 листопада 2006 р. про державне мито (В.З. від 2015 р. поз. 783 зі змінами).

9. Печатки та підписи

Підпис особи, яка видає витяг та печатка з іменем, прізвищем та посадою

/печатка –

від імені Керівника

Відділу актів цивільного стану

/підпис/

Ім'я та прізвище

Посада/

/печатка гербова -

ВІДДІЛ АКТІВ ЦИВІЛЬНОГО СТАНУ У МІСТО * ЦИФРА/

Актуальний витяг зі свідоцтва про шлюб

Сторінка 2/2